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导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。在科学技术落后的古代,人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”,或是“命中注定”,而祈求神灵保佑。随着社会的进步,特别是工业革命以后,人们在与各种工业伤害事故的斗争实践中不断积累经验,探索事故发生及预防规律,相继提出了许多阐明事故发生机理,以及如何防止事故发生的理论。事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,使新的事故致因理论相继出现。概括地讲,事故致因理论的发展经历了三个阶段:以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论;以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论;现代的系统安全理论。
1.1事故频发倾向论
1.1.1事故频发倾向
事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(H.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验:
1)泊松分布(PoissonDistribution)
当人员发生事故的概率不存在个体差异时,即不存在事故频发倾向者时,一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下,事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题,以及一些其他偶然因素引起的。
2)偏倚分布(BiasedDistribution)
一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病,如果在生产操作过程中发生过一次事故,则会造成胆怯或神经过敏,当再继续操作时,就有重复发生第二次,第三次事故的倾向。造成这种统计分布的足人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。
3):非均等分布(DistributionofUnequalLiabilty)
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时,发生不同次数事故的人数服从非均等分布,即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下,事故的发生主要是由于人的因素引起的。
他们通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故颇发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
1.1.2事故遭遇倾向
事故遭遇倾向(AccidentLiability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关;与工人的年龄有关:与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹(A.mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
1.1.3关于事故频发倾向理论
自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
其实,工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。
1.2事故因果连锁论
1.2.1海因理希事故因果连锁论
1931年海因里希(W.H.Heinfich)首先捉出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为,事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因概括三个层次:直接原因,间接原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素:遗传及社会环境;人的缺点;人的不安全行为或物的不安全状态;事故;伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,如图4.1那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
海因里希的事故因果连锁论,提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工为安全中最重要、最基本的问题。但是,海因里希理论也和事故频发倾向理论一样,把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等,表现出时代的局限性。
图4.1海因里希连锁论
1.2.2博德的事故因果连锁
博德(P.Brid)在海因里希事故因果连锁时基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁,如图4.2。
1)控制不足——管理
故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业,由于各种原因,完全
依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠,就会使得导致事故基本原因的出现。
2)基本原因——起源论
为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因, 并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表而的现象上。
3)直接原因——征兆
不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的,必须加以追究的原因,但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,一种表面现象。
4)事故——接触
从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其域值的能量的接触,或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。
5)伤害——损坏——损失
博德模型中的伤害,包括了工伤、职业病, 以及对人员精神方而、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。
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